Dépistage de la maladie rénale chronique de l’enfant

Contrairement à la maladie rénale chronique (MRC) de l’adulte, la MRC pédiatrique est une pathologie rare. Souvent initialement asymptomatique, des examens simples, à réaliser systématiquement chez tous les enfants, ou pour d’autres dans certaines situations ou dans des populations ciblées, permettent d’en faire le dépistage et d’orienter vers une consultation spécialisée. Celle-ci optimise la prise en charge pour limiter les conséquences de la pathologie. Outre les complications habituelles de l’insuffisance rénale chronique (IRC) telles que les anomalies du métabolisme osseux ou du système cardiovasculaire, la MRC pédiatrique impacte la croissance staturale, le développement psychomoteur, la scolarité et l’insertion sociale de l’enfant, avec des conséquences sur l’adulte qu’il deviendra. Malgré les progrès significatifs des traitements de suppléance, disponibles dès la période néonatale, le pronostic de l’insuffisance rénale terminale (IRT) reste sévère  : la mortalité des enfants atteints d’IRT est environ trente fois supérieure à celle d’enfants du même âge non malades, en particulier dans les tranches d’âge les plus jeunes. Les décès sont majoritairement imputables à des complications cardiovasculaires et infectieuses.¹ 

Comme chez l’adulte, la maladie rénale chronique de l’enfant est définie au niveau international par la présence, pendant plus de trois mois, de marqueurs d’atteinte rénale, qui peuvent être des anomalies morphologiques (à l’échographie ou autres examens), des anomalies histologiques (sur une biopsie rénale), des anomalies biologiques (protéinurie, albuminurie, hématurie, leucocytu­rie, ou la baisse isolée du débit de filtration glomérulaire [DFG] en des­sous de 60 mL/min/1,73 m²). 

Comme chez l’adulte, la MRC est classée en stades de sévérité croissante selon le niveau de DFG et de protéinurie, allant du stade 1 (anomalie rénale avec DFG > 90 mL/min/1,73 m²) au stade 5 (IRT) [DFG < 15 mL/min/1,73 m²].² 

Cette définition ne s’applique pas aux enfants âgés de moins de 2 ans dont le DFG physiologique est inférieur à celui des enfants plus âgés et des adultes. Dans cette catégorie d’âge, la MRC est définie par rapport à des valeurs de créatinine normales pour l’âge, exprimées en écart type.

Les formules utilisées pour estimer le DFG de l’adulte ne doivent pas être utilisées chez l’enfant, chez qui des formules spécifiques qui prennent en compte la croissance ont été déterminées. La plus ancienne, la formule de Schwartz, a été modifiée en 2009 et permet de calculer le débit de filtration glomérulaire estimé (DFGe). Elle est simple à utiliser  : DFGe = 36,5 × taille (cm)/créatininémie (µmol/L).³ D’autres formules sont actuellement proposées et accessibles via des calculateurs en ligne  ; elles peuvent intégrer le résultat d’un dosage sanguin de la cystatine, s’il est disponible, afin d’améliorer l’estimation du DFG. Il s’agit de l’équation EKFC-eGFRcr développée par le European Kidney Function Consortium⁴ et de la formule CKiD U25 développée par la Chronic Kidney Disease in Children Study.⁵  

Faute de registre aux stades 1 à 4, la prévalence de la MRC pédiatrique n’est pas précisément connue et est sans doute sous-évaluée. Elle est estimée en Europe entre 55 et 95 par million d’enfants selon les études et la définition utilisée.⁶ 

Les chiffres de prévalence du stade 5 (traitement par dialyse ou greffe) sont de l’ordre de 50 à 60 par million d’enfants dans les pays européens à revenu élevé.⁶ En France, au cours de l’année 2023, 89 enfants et adolescents âgés de moins de 18 ans ont démarré un premier traitement de suppléance (stade 5 : dialyse ou greffe), leur âge médian était de 14 ans, trois enfants avaient moins de 1 an et 67  % d’entre eux étaient des garçons. Au 31 décembre 2023, 736 jeunes de moins de 18 ans recevaient un traitement de suppléance (par dialyse ou greffe).⁷ 

Le retentissement de la MRC dépasse le seul aspect rénal. En cas d’IRC, elle conduit à un retard statural. La dénutrition et l’anémie qu’elle entraîne contribuent à la fatigue, aux troubles de l’attention et à une moindre tolérance à l’effort. Les désordres phosphocalciques, en particulier l’hyperparathyroïdie secondaire, favorisent les atteintes osseuses (douleurs, déformations, fractures) et les calcifications vasculaires (en lien avec l’hyperphosphatémie). Des atteintes cognitives et des difficultés scolaires sont également rapportées, compromettant le développement neuropsychologique global.⁸ Enfin, les enfants ayant une MRC présentent un risque cardiovasculaire accru à l’âge adulte, même après transplantation, avec une fréquence plus élevée d’hypertension artérielle, de dyslipidémie et d’atteinte endothéliale précoce.⁹ Ce pronostic à long terme justifie pleinement la mise en œuvre d’une surveillance rigoureuse et d’un dépistage actif dès les premiers signes évocateurs. Ainsi, au-delà du bénéfice individuel, le dépistage précoce constitue un levier de santé publique : il permet de préserver le capital néphronique, de réduire la morbi-mortalité et d’éviter un recours prématuré aux traitements de suppléance.

Les causes de la MRC chez l’enfant sont très différentes de celles des adultes, chez lesquels hypertension artérielle et diabète dominent. Les malformations congénitales des reins et des voies urinaires (congenital anomalies of the kidney and urinary tract [CAKUT]) représentent 50 à 60  % des causes de la MRC à l’âge pédiatrique.^10,11 Une petite partie de ces anomalies malformatives sont syndromiques et ont une origine monogénique. Les autres principales causes de MRC pédiatrique sont les néphropathies glomérulaires (de 5 à 15  %) et les maladies rénales héréditaires (de 10 à 20  %). Si les CAKUT prédominent chez les nourrissons et les jeunes enfants, les néphropathies glomérulaires sont les principales causes de MRC chez les enfants de plus de 12 ans et chez les adolescents. Il existe généralement une prédominance masculine dans la MRC de l’enfant (sex-ratio garçons/filles de 1,3 à 3 selon les études), liée à une plus grande proportion de garçons parmi les patients présentant des CAKUT. Au stade 5 (IRT) de la MRC pédiatrique, la proportion des CAKUT est plus faible et celle des pathologies glomérulaires (acquises ou d’origine génétique) plus élevée, représentant environ chacune 25 à 35  % des causes.¹⁰

Les CAKUT englobent des malformations telles que les hypoplasies ou dysplasies rénales, les uropathies obstructives comme les valves de l’urètre postérieur (seuls les garçons sont atteints) et le reflux vésico-urétéral. Seules les anomalies bilatérales peuvent conduire aux stades avancés de MRC. Grâce au développement du dépistage anténatal par échographie, certaines de ces anomalies peuvent être détectées dès la période fœtale, permettant la mise en place d’une surveillance ciblée dès la naissance. Un suivi régulier est essentiel pour adapter précocement les interventions thérapeutiques et prévenir la progression vers l’IRC. Quand elles ne sont pas détectées par l’échographie anténatale, les CAKUT peuvent se révéler chez le nourrisson par des pyélonéphrites récurrentes, ou plus tard par des anomalies de l’acquisition de la propreté ou des troubles mictionnels d’allure organique, qui sont des signes d’alerte.

Les néphropathies glomérulaires représentent la deuxième grande catégorie étiologique de la MRC chez l’enfant. Elles incluent notamment les formes corticorésistantes de syndrome néphrotique idiopathique, les glomérulonéphrites primitives ou secondaires à des maladies systémiques (lupus, vascularites). Ces pathologies nécessitent un diagnostic histologique et une prise en charge spécialisée rapide pour limiter les lésions irréversibles du parenchyme rénal.

Les maladies génétiques héréditaires constituent également une part importante des causes de MRC, en particulier dans les formes précoces ou familiales. La polykystose rénale autosomique récessive, le syndrome d’Alport et les ciliopathies comptent parmi les principales maladies héréditaires responsables de MRC pédiatrique. Leur diagnostic, évoqué sur des éléments cliniques, biologiques et d’imagerie, est confirmé par l’analyse génétique.¹² La néphronophtise, en particulier, constitue la cause la plus fréquente de néphropathie tubulo-interstitielle chronique chez l’enfant. Il s’agit d’une ciliopathie qui se manifeste par une altération très progressive de la capacité de concentration des urines, conduisant à une polyurie avec polydipsie secondaire. Évoluant à bas bruit, elle peut se révéler par une anémie ou un retard statural liés à l’IRC avancée.¹³ 

Plusieurs contextes cliniques doivent alerter le praticien. Ils sont résumés dans l’encadré.

Toute histoire familiale de maladie rénale chronique (insuffisance rénale chronique, protéinurie, hématurie, dialyse, transplantation) doit conduire à un dépistage. Certaines maladies héréditaires, comme la polykystose rénale, le syndrome d’Alport ou des anomalies liées au gène HNF1B , peuvent se manifester dès l’enfance (signes par exemple pour les pathologies citées, respectivement  : hypertension artérielle, hématurie, trouble des apprentissages).

Un retard de croissance intra-utérin avec un poids de naissance inférieur à 2,5 kg, une prématurité sévère ou un oligoamnios sont associés à un capital néphronique réduit  ; toute anomalie des voies urinaires (malformation, uropathie obstructive, reflux vésico-urétéral), qu’elle ait été détectée à l’échographie anténatale ou en post-natal (infection urinaire précoce, troubles mictionnels d’allure non fonctionnelle, anomalies échographiques), justifie un dépistage.

Le dépistage de la MRC est indiqué chez les enfants ayant un antécédent de néphrectomie, d’épisode d’insuffisance rénale aiguë, d’infections urinaires à répétition, de traitement prolongé par médicaments néphrotoxiques, de néoplasie, de cardiopathie congénitale, de maladie systémique ou d’obésité.

Une hypertension artérielle persistante (pression artérielle supérieure au 95^e percentile des valeurs de références pour le sexe et la taille),¹⁴ en dehors de tout contexte fébrile ou douloureux, un ralentissement ou une cassure de la croissance staturo-pondérale, une polyurie, une nycturie inexpliquée ou un syndrome polyuropolydipsique, une asthénie chronique, une anorexie doivent conduire à réaliser des explorations rénales.

Une protéinurie ou une hématurie persistante à la bandelette urinaire, une baisse inexpliquée du DFG, une hyperkaliémie, une acidose métabolique, une anémie inexpliquée ou des anomalies du métabolisme phosphocalcique doivent conduire à rechercher une pathologie rénale sous-jacente, même en l’absence de symptômes apparents.

Le dépistage des maladies rénales pédiatriques repose sur des outils simples, accessibles en médecine de premier recours (figure), et qui sont détaillés dans les recommandations du Kidney disease  : improving global outcomes (KDIGO) actualisées en 2024.² L’examen clinique qui permet de dépister d’éventuelles anomalies orientant vers une MRC correspond à celui qui doit être réalisé pour tout enfant à risque ou non.

L’évaluation par l’examen clinique inclut  :

• l’analyse de la courbe staturo-pondérale  : un ralentissement de la croissance isolé peut être un signe précoce de MRC avec IRC  ;
• la mesure de la pression artérielle qui doit être réalisée, au moins une fois par an chez tout enfant à partir de l’âge de trois ans, plus précocement et plus fréquemment s’il s’agit d’un enfant repéré comme à risque de MRC.¹⁴ La mesure est réalisée avec un brassard de taille adaptée (largeur du brassard idéalement de deux tiers de la distance acromion-olécrane) et est interprétée en fonction des valeurs spécifiques du sexe et de la taille. L’hypertension artérielle est définie par des valeurs au-dessus du 95^e percentile. Les valeurs de référence sont disponibles dans le Protocole national de diag­nostic et de soins (PNDS) MRC de l’enfant.¹⁵ Les valeurs d’alerte sont indiquées dans le tableau 1 ;¹⁴
• la recherche d’œdèmes, localisés volontiers au niveau du visage (gonflement bilatéral des paupières sans anomalie des globes oculaires), qui  peuvent être secondaires à un syndrome néphrotique ou une néphropathie avancée avec oligurie  ;
• la recherche d’anomalies osseuses ou de signes extrarénaux (anomalies de l’émail dentaire, auditives, ophtalmologiques) qui peuvent orienter vers certaines néphropathies syndromiques, le plus souvent d’origine génétique.

Urinaires, sanguins et d’imagerie, quelques examens complètent le bilan de dépistage.

La bandelette urinaire reste un outil de dépistage de première ligne (recherche de leucocyturie, hématurie, protéinurie) facile à réaliser en consultation. Elle peut être complétée par une mesure sur échantillon urinaire du rapport protéinurie (ou albuminurie) sur créatininurie, au mieux sur la première miction du matin. Une protéinurie supérieure ou égale à 1 +, en dehors d’un contexte fébrile ou d’un effort physique, justifie un contrôle. Une hématurie persistante (supérieure ou égale à 10 hématies/mm³) impose un contrôle à distance et un bilan orienté. Les valeurs d’alerte de protéinurie mesurée au laboratoire sont indiquées dans le tableau 2.¹⁵ 

Le dosage de la créatininémie permet d’estimer le DFG. Un DFG abaissé, même isolé, doit faire évoquer une maladie rénale silencieuse, notamment si l’enfant est asymptomatique. De nouvelles formules d’estimation du DFG chez l’enfant intègrent désormais la cystatine C, seule ou en combinaison avec la créatinine, offrant une évaluation plus précise de la fonction rénale, notamment dans les situations où la masse musculaire est inhabituelle (amyotrophie, dénutrition ou, au contraire, musculature développée).¹⁶ 

L’échographie rénale est indiquée systématiquement en cas de pyélonéphrite aiguë, d’anomalie biologique persistante (protéinurie, hématurie, DFG abaissé) ou si un facteur de risque ou héréditaire est connu. Elle peut révéler une malformation rénale ou urologique (anomalie de taille, asymétrie de taille entre les deux reins, dilatation des reins ou des voies urinaires) ou une anomalie du parenchyme rénal (hyperéchogénicité, kystes, anomalie de la différenciation corticomédullaire).

En cas d’anomalie du bilan de dépistage, l’enfant doit être adressé en consultation de néphrologie pédiatrique.

Le médecin généraliste occupe une place centrale dans le dépistage et le suivi des enfants atteints de MRC. L’objectif du dépistage est de prévenir et de retarder la nécessité d’un traitement de suppléance en permettant un diagnostic précoce et un traitement adapté aux stades de la MRC et la mise en œuvre d’éventuelles mesures de néphroprotection (contrôle de la pression artérielle, bonne hydratation, régime alimentaire équilibré sans excès de sel ni de protéines, éviction des médicaments néphrotoxiques, traitement médicamenteux à visée anti-protéinurique le cas échéant).

Des antécédents de maladie rénale dans l’enfance constituent un facteur de risque d’IRT à l’âge adulte. Le dépistage et le suivi à long terme, même d’anomalies rénales légères, sont utiles. La connaissance des facteurs de risque et des signes d’alerte permet une orientation rapide vers un des centres de néphrologie pédiatrique présents sur le territoire national dans les centres de compétences et les centres de références de la filière de santé maladies rares ORKiD (ORphan KIdney Diseases).¹⁷