Vous recevez Mme L., 26 ans, pour une gêne respiratoire évoluant depuis environ six mois. Elle rapporte également parfois une toux.

Elle n’est pas tabagique. Elle est eupnéique au repos. L’auscultation est claire sans bruit surajouté. 

Le reste de l’examen clinique est sans particularité : saturation en oxygène (SpO2) = 100 % en air ambiant ; fréquence respiratoire (FR) = 16/min ; fréquence cardiaque (FC) = 76 bpm/min ; tension artérielle (TA) = 123/92 mmHg.

Vous évoquez un asthme.
Question 1 - Le(s) élément(s) pouvant orienter vers cette cause est/sont :
Une dyspnée avec toux nocturne est typique de l’asthme.
La toux sèche est souvent associée à de l’asthme, au contraire d’une toux productive : plutôt infectieuse ou bronchique chronique.
Signe typique chez les asthmatiques, qui parfois rapportent plus une oppression qu’un réel essoufflement.
Signe d’hyperactivité bronchique, possible dans l’asthme (Collège des enseignants de pneumologie [CEP] 2023).
L’asthme se caractérise par une variabilité des symptômes.
En discutant plus en détail avec la patiente, vous découvrez qu’elle a adopté un chat il y a six mois. L’effort physique peut parfois également déclencher ses symptômes.
Vous souhaitez explorer la dyspnée et orienter le diagnostic.
Question 2 - Vous prescrivez (une ou plusieurs réponses exactes) :
Permet de détecter une obstruction bronchique et d’évaluer la gravité de la dyspnée.
Pas devant une dyspnée minime, avec comme hypothèse principale un asthme léger allergique.
Indispensable pour éliminer un diagnostic différentiel (CEP 2023).
Peut être justifiée en cas de suspicion de cardiopathie, mais chez cette patiente jeune, avec un facteur évident de déclenchement respiratoire (le chat), il n’y a pas d’indication immédiate. Cet examen pourrait éventuellement être envisagé dans le suivi, mais pas à ce stade de l’exploration.
Permet d’identifier une sensibilisation allergique correspondant au facteur déclenchant récent (le chat).
Mme L. réalise des EFR avec test de réversibilité pour explorer sa dyspnée.
Résultats avant bronchodilatateur : volume expiratoire maximal par seconde (VEMS) = 2,6 L, soit 85 % de la valeur prédite (3,1 L) ; capacité vitale forcée (CVF) = 3,2 L, soit 90 % de la valeur prédite (3,5 L) ; VEMS/CVF = 0,71 (valeur normale ≥ 0,7) ; capacité pulmonaire totale (CPT) = 4,5 L, soit 100 % de la valeur prédite (4,5 L) ; capacité de diffusion du monoxyde de carbone (DLCO) = 25 mL/min/mmHg, soit 96 % de la valeur prédite.
Après administration de 400 µg de salbutamol : VEMS = 3,0 L, soit 98 % de la valeur prédite ; CVF = stable à 3,2 L ; VEMS/CVF = 0,94.
Question 3 - À partir de ces résultats, quelle est votre interprétation (une ou plusieurs réponses exactes) ?
VEMS/CVF > 70 %.
Le VEMS passe de 2,6 L à 3,0 L (+ 0,4 L, + 15 %), ce qui remplit les critères de réversibilité significative (≥ 12 % et ≥ 200 mL), typique de l’asthme.
Possibilité de parler de réversibilité même en l’absence de TVO strict (Tiffeneau > 70 %).
Car CPT > 80 %.
Car DLCO > 70 %.
Car CPT < 120 %.
Pour confirmer la composante allergique, vous souhaitez réaliser des tests allergologiques.
Question 4 - Les éléments permettant de confirmer une sensibilisation allergique chez cette patiente sont (une ou plusieurs réponses exactes) :
Les prick-tests sont la méthode de référence pour étudier la sensibilisation IgE-dépendante. Un résultat est significatif si le diamètre de la papule est ≥ 3 mm par rapport au témoin positif.
Les dosages d’IgE spécifiques positifs témoignent de la sensibilisation, et ont une bonne corrélation avec les tests cutanés. Ils sont effectués secondairement, en cas de discordance entre la clinique et les tests cutanés, ou si les tests cutanés ne sont pas réalisables ou interprétables.
Les IgE totales ne permettent pas d’identifier l’allergène responsable et ne sont pas recommandées en première intention.
Confirme une sensibilisation au pollen de bouleau, même si la patiente n’a pas de symptômes liés aux acariens. Il faut bien distinguer la sensibilisation de l’allergie (qui est une manifestation clinique d’une sensibilisation)
Ici, la patiente est allergique aux chats : présence des prick-tests et dosages des IgE spécifiques positifs + apparition des symptômes d’asthme après exposition.
Une hyperéosinophilie peut traduire un terrain allergique mais ne permet pas de confirmer une sensibilisation.
Vous disposez maintenant des résultats complets : prick-tests positifs aux poils de chat qui confirment une sensibilisation au chat, et une réversibilité significative du VEMS aux EFR.
Vous vous orientez donc vers un diagnostic d’asthme allergique léger, devant la gêne respiratoire intermittente, surtout le soir, l’absence de réveils nocturnes fréquents et l’absence de limitation des activités quotidiennes rapportée par la patiente.
Question 5 - Le/les élément(s) représentant un/des facteur(s) d’aggravation ou d’augmentation du risque d’exacerbation chez cette patiente est/sont :
Le reflux acide peut déclencher bronchospasme et exacerbations.
Comorbidité pouvant aggraver les symptômes, comme la rhinite chronique.
Prédisposition génétique au diagnostic mais pas d’aggravation.
Favorise l’inflammation, diminue l’efficacité du traitement inhalé.
Bien que certaines études suggèrent que les femmes adultes peuvent avoir des symptômes d’asthme plus persistants ou un risque légèrement accru d’exacerbations, le sexe n’est pas considéré comme un facteur aggravant direct dans la prise en charge clinique quotidienne selon le GINA 2025 et le Collège de pneumologie.
Dans le cadre de l’évaluation des facteurs aggravants chez cette patiente, le sexe ne modifie pas la décision thérapeutique ou le suivi immédiat.
Vous décidez de mettre en place la prise en charge initiale de l’asthme allergique léger.
Question 6 - Vous prescrivez (une ou plusieurs réponses exactes) :
Toujours indiqué pour soulager rapidement les symptômes chez les patients asthmatiques, même légers. Utilisation à la demande selon les besoins.
Permet de prévenir l’inflammation bronchique et les exacerbations.
Pour tous les asthmatiques.
Indiquée pour les asthmes sévères.
L’immunothérapie (désensibilisation) peut être envisagée en complément, mais n’est pas obligatoire comme traitement initial. Doit être discutée au cas par cas selon les indications et la préférence du patient.
Un an après la mise en route de son traitement, Mme L. revient pour une consultation de suivi. Elle vous informe que, depuis quelques jours, sa toux et sa gêne respiratoire ont augmenté, avec sibilants légers et sensation d’oppression thoracique.
Elle a eu besoin d’utiliser son bronchodilatateur de secours plusieurs fois au cours des dernières vingt-quatre heures. Elle n’a pas de fièvre, n’expectore pas.
Question 7 - Quelle(s) mesure(s) est/sont indiquée(s) dans la prise en charge immédiate ?
Cure courte de trois à cinq jours.
Pour les exacerbations sévères.
Faux pour la grande majorité des exacerbations modérées. Les exacerbations d’asthme sont généralement d’origine inflammatoire/allergique, pas bactérienne. Antibiotiques seulement si suspicion d’infection bactérienne (fièvre, purulence des crachats...)
Une exacerbation modérée peut survenir si la patiente utilise mal son inhalateur ou n’est pas régulière dans son traitement. Vérifier technique et observance avant d’augmenter les doses permet d’éviter une escalade inutile.
Non indiqué systématiquement pour une exacerbation modérée.
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